Date *

Fecha

MM

DD

YYYY

Name *

First Name

Last Name

Physical *

Físico

Lift 25 lbs above shoulder height. Able to throw a trash bag into a dumpster (Levante 25 libras por encima de la altura de los hombros. Capaz de tirar una bolsa de basura en un contenedor de basura)

Upper Body Motion: Vacuuming and mopping (Movimiento de la parte superior del cuerpo: aspirar y trapear)

Lower Body Motion: Walking, climbing steps, standing for up to 6 hours (Movimiento de la parte inferior del cuerpo: Caminando, subiendo escalones, de pie por hasta 6 horas)

Visual: Must be able to read labels and see work area (Visual: Debe ser capaz de leer etiquetas y ver área de trabajo.)

Education *

Educación

Must be able to read English or Spanish safety instructions and product labels. (Debe ser capaz de leer las instrucciones de seguridad en inglés o español y las etiquetas de los productos.)

Verify *

I understand these requirements and I am able to comply and perform to these standards (Entiendo estos requisitos y puedo cumplir y cumplir con estas normas)